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Inserito
il 03 luglio 2008
Una disamina del profilo di sicurezza dei bisfosfonati
impiegati nella terapia dell'osteoporosi
I bifosfonati sono tra i farmaci più comunemente prescritti per
il trattamento dell’osteoporosi. Sebbene i dati disponibili
dimostrino, nell’insieme, un buon profilo di sicurezza, vari
problemi di tollerabilità sono stati correlati al loro uso.
Lo scopo della rassegna, di autori americani, è fornire una
visione di insieme sulla sicurezza degli aminobifosfonati. I
principi attivi valutati sono stati alendronato, ibandronato,
risedronato, pamidronato e acido zoledronico, somministrati per
via orale o endovenosa soprattutto nell’osteoporosi menopausale
(*).
Sulla base di dati raccolti fino al marzo 2005, sono stati
valutati gli eventi avversi del tratto gastrointestinale
superiore, la tossicità renale, la comparsa di una
sintomatologia simil-influenzale, l’incidenza di osteonecrosi
della mandibola.
Studi postmarketing hanno evidenziato che la somministrazione
orale di alendronato poteva causare danni esofagei (esofagite,
esofagite erosiva, ulcere esofagee). Questo effetto avverso è
stato indagato e documentato anche con l’ibandronato ed il
risedronato per os, con incidenza inferiore rispetto all’alendronato.
La comparsa della patologia iatrogena è stata attribuita a non
idonee modalità di assunzione del farmaco, ed ha sottolineato
l’importanza di una corretta informazione del paziente da parte
degli operatori sanitari e la necessità di una stretta aderenza
del paziente stesso alle procedure indicate (al mattino al
risveglio, a stomaco vuoto, con un abbondante bicchiere d’acqua
naturale, lontano dall’assunzione di altri medicinali o cibo, in
posizione eretta da mantenere fino ad 1 ora dall’assunzione; le
compresse devono essere assunte intere).
Il possibile danno esofageo da bifosfonati orali controindica il
loro uso in pazienti con alterazioni della motilità esofagea. È
discusso, come fattore di rischio, l’uso concomitante di FANS.
Non è conclusiva la documentazione sulla riduzione del rischio
mediante somministrazione refratte (settimanali o mensili).
La comparsa di insufficanza renale acuta è stata associata alla
somministrazione di acido zoledronico, ma anche di etidronato e
clodronato, per via endovenosa e per indicazioni oncologiche. L’ibandronato,
per via endovenosa, presenta un migliore profilo di tossicità
renale (**). È necessario, comunque, un attento monitoraggio dei
pazienti trattati.
La somministrazione per endovena, ma anche per via orale, di
aminobifosfonati, può determinare una sintomatologia di tipo
influenzale, che compone un quadro clinico spesso definito anche
come “reazione di fase acuta”. Il fenomeno è transitorio e; di
norma, non compare alle successive somministrazioni.
L’osteonecrosi della mandibola, che può anche interessare l’osso
mascellare e del palato, è un grave effetto collaterale
inizialmente osservato dopo somministrazione endovenosa di
pamidronato e acido zoledronico. La maggior parte dei casi si è
verificata in pazienti trattati con dosi elevate di bifosfonati
per via endovenosa, ma un piccolo numero è stato osservato in
pazienti con cancro o osteoporosi che avevano ricevuto
alendronato e risedronato per os. Fattori di rischio sono
pregresse patologie dentarie, chirurgia dentaria (es. estrazione
di un dente), trauma orale, scarsa igiene orale.
L’articolo merita attenzione per le informazioni sui rischi da
aminobifosfonati individuate in studi postmarketing rispetto
agli studi clinici condotti in popolazioni selezionate di
pazienti. Gli autori sottolineano la necessità del rapporto
medico-paziente per l’eliminazione dei fattori di rischio e la
programmazione di un trattamento adeguato, nella convinzione che
la stretta aderenza del paziente al regime di somministrazione
sia un fattore importante per il successo della terapia.
Riferimento bibliografico
Strampel W et al. Safety considerations with bisphosphonates for
the treatment of osteoporosis. Drug Saf 2007; 30: 755-63.
(*) In Italia, il Prontuario Farmaceutico Nazionale comprende
preparazioni orali ed endovenose di aminobifosfonati (alendrononato,
ibandronato, neridronato, pamidronato, risedronato e acido
zoledronico) e di altri bifosfonati (clodronato, etidronato). La
prescrizione a carico SSN è soggetta a nota AIFA 79.
I bifosfonati sono indicati per la prevenzione e il trattamento
dell’osteoporosi menopausale, dell’uomo (si veda ad esempio
Brown & Guise, Nature Clin Pract Urol, 4: 310-20, 2007) e quella
indotta da corticosteroidi; per il trattamento della malattia di
Paget; nell’ipercalcemia neoplastica; nelle lesioni osteolitiche
e nel dolore da metastasi ossee.
(**) Nel numero di ottobre 2007 dell’Australian Adverse Drug
Reactions Bullettin (vol. 26, p. 18) è confermata la capacità
dell’acido zoledronico di indurre danno renale. Vengono riferite
segnalazioni relative a risedronato ed alendronato per os. Si
sottolinea la necessità di porre attenzione a fattori di rischio
quali disidratazione, preesistente danno renale, uso di altri
farmaci nefrotossici.
In letteratura sono recentemente comparsi altri articoli
meritevoli di segnalazione e di commento sul tema della
farmacoterapia dell’osteoporosi. Citiamo:
- Canalis et al. (NEJM 2007; 357: 905-16), una rassegna sulla
terapia anabolica dell’osteoporosi, che comprende la
teriparatide, frammento dell’ormone paratiroideo umano
(rhPTH1-34), e il ranelato di stronzio, entrambi in commercio in
Italia;
- Campisi et al. (Ann Oncol 2007; 18: vi168-72,), una rassegna
di autori italiani sull’osteonecrosi della mandibola indotta da
bifosfonati;
- Lyles et al. (NEJM 2007; 357: 1799-809, con il relativo
editoriale: Calis & Pucino, NEJM 2007; 357: 1861-62), uno studio
clinico, “the Horizon Recurrent Fracture Trial”, che valuta, nel
confronto con il placebo, l’efficacia di una singola
somministrazione annuale di acido zoledronico come profilassi
secondaria di fratture osteoporotiche;
- Saag et al. (NEJM 2007; 357: 2028-39, con il relativo
editoriale: Sambrook, NEJM 2007; 357: 2084-86) che confrontano
la teriparatide e l’alendronato in pazienti con osteoporosi da
glucocorticoidi.
Dott.ssa Arianna Carolina Rosa |
